Selon la nature de la pathologie, les professionnels de la santé consultés et le respect ou non d’un parcours coordonné, les montants varient.
L’Assurance maladie, qui constitue la branche « maladie » de la Sécurité sociale, applique différents taux selon si le malade respecte ou non le parcours des soins coordonnés. Les frais imputés au patient dépendent également de la discipline pratiquée par le médecin consulté et le secteur auquel il appartient.
Des soins coordonnés
Il est important de choisir un médecin traitant, de recourir à lui en priorité et de le déclarer à votre caisse d’assurance maladie pour être mieux remboursé. Si vous consultez un spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant, vous avez droit à un taux de remboursement de 70% du tarif conventionnel.
Hors du parcours de soins coordonnés, vous n’êtes remboursé qu’à hauteur de 30%. Néanmoins, certains spécialistes consultés directement sont remboursés à 70% du tarif conventionnel, si vous avez déclaré votre médecin traitant. C’est le cas pour les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres et les neuropsychiatres.
Les consultations peuvent être prises en charge à 100% si vous êtes enceinte de plus de six mois, si vous bénéficiez de la couverture médicale universelle de (CMU-B) et complémentaire (CMU-C) ou si vous faites l’objet d’une affection de longue durée (ALD), comme le diabète ou l’hémophilie.
Des honoraires différents selon les secteurs
- Les honoraires des professionnels de santé diffèrent selon les secteurs. Le médecin dit « conventionné de secteur 1 » applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie. Dans ce cas, aucun dépassement d’honoraires n’est autorisé, sauf demande particulière.
Le tarif est fixé à 23 euros pour un généraliste, en prenant en compte la somme de 1 euro correspondant à la part forfaitaire qui est à vos frais. 70% des 22 euros restant sont remboursés, soit 15,10 euros.
- Le médecin conventionné de secteur 2 est libre, quant à lui, de fixer le montant qu’il souhaite pour ses honoraires.
Le médecin conventionné adhérent au contrat d’accès aux soins (CAS) s’engage, de son côté, à limiter ses dépassements d’honoraires afin qu’ils restent modérés. Dans ce cas, l’Assurance Maladie rembourse sur une base plus élevée que celle du secteur 1.
- Enfin, les médecins appartenant au secteur 3 sont en dehors du système conventionnel.
Les franchises médicales
Comme la participation forfaitaire de 1 euro dans le cadre des consultations, un faible montant reste à vos frais lors de l’achat de médicaments. Il s’agit de la franchise médicale. Elle s’élève à 0,50 euro par boîte ou flacon, selon la façon dont le médicament est conditionné.
Cette franchise s’applique aussi aux actes paramédicaux, hors ceux effectués dans le cadre d’une hospitalisation. Enfin, pour les transports sanitaires, excepté transports d’urgence, la franchise médicale atteint 2 euros. Un plafond limite à 50 euros par an les sommes versées au titre de cette franchise, pour l’ensemble des actes et prestations concernés.